雷海潮：医改到底改什么

公立医院是我国整个医疗体系的“主力军”。长期以来，公立医院的生存与发展都处于一种“畸形”的状态，公立医院的改革势在必行。

　　由于公立医院规模大，涉及众多利益再分配问题，公立医院改革一直被称为医改最难啃的“骨头”。

　　今年是“十二五”医改规划的最后一年，医改进入“深水区”后，决定向公立医院“开刀”。

　　公立医院改革主要涉及五方面

　　今年8月，国家卫计委例行媒体会上传出消息：今年10月底前，县级公立医院综合改革将在全国全面推开；12月底前，城市公立医院综合改革将在10个试点城市全面推开。

　　39健康网获悉，本次改革涉及的内容从破除以药补医、改革管理体制、服务价格调整、改革人事薪酬到改革医保支付，面之广，几乎涵盖了十八届三中全会改革决议中关于公立医院改革部分提及的全部要求。

　　但是，公立医院改革究竟要“改”什么？以上种种措施是否真的能使公立医院改革落实？

　　北京市卫生计生委副主任雷海潮认为，公立医院的改革主要涉及五个方面：公立医院的规模、公立医院的结构、公立医院的功能，公立医院的布局以及公立医院的运行机制。

　　公立医院的规模成首要考虑问题

　　回顾我国十年来公立医院的床位进展，拥有0-99张和100-499张床位的中小型医院床位数量基本没有明显增加，但在500-800张床位数量的医院，十年来翻了一番；而在800张床位数以上的医院数量则翻了两番。

　　相比之下，美国著名的约翰·霍普金斯医院，床位数一致保持在920-960间，而哈佛大学麻省总医院的床位一直稳定在890张。

　　我国的医院床位出现爆发性扩张，这种医疗资源扩张的状况，到底是否理性？这种行为是否能带来效率的增长？

　　调查发现，我国三级医院中，79%的医院处于增加了床位、人员、规模总资产，却不能够相应比例的增加医疗服务产出。二级医院的情况更为严峻，有89%的医院处于增加床位，增加人员等，不能相应比例的增加医疗服务量。

　　欧美国家经验证明，医院的床位数在260张到620张床之间，医院的效率是最高的。

　　在中国这种特定的人口密度、经济发展水平和医疗保险的状况下，中国公立医院规模到底应如何把控？

　　雷海潮表示，在北京，三级综合医院的最佳床位是1160张床，这时再增加床位，也不能相应等比例地增加医疗的门急诊或出院数量的产出。二级综合医院最佳床位在320张床，最高不要超过400张。

　　公立医院的比例结构值得关注

　　2004年~2013年，全国医疗卫生机构总诊疗人次由39.91亿人次增加到73.14亿人次，将近翻倍，年均增长率为6.96%；住院人数由6657万人增加到1.91亿人，几乎增加了2倍，年均增长率为12.42%。

　　从这组数字可以看出，医疗资源增长落后于患者需求的现象非常明显。国家卫计委规划与信息司司长侯岩直言，我国医疗资源总量不足，质量有待提高，资源分布结构不合理。

　　雷海潮提醒，社会办医的私立医院和公立医院比例结构问题同样值得关注。

　　各级公立医院的功能应明确

　　在医疗体制改革的方面，不同层次的医疗机构定位与管理体制已成为医改过程中的核心问题。特别是关于公立和私立，营利和非营利，这些与医疗机构的性质与定位直接相关的问题，已成为医改焦点之一。

　　“国内普遍存在的问题是，五级政府都办医，但是找不出五级政府办医的明显的责任和功能作用，导致所有公立医院在功能任务和使用上面没有任何差别，经济激励机制的引导性作用没有根本性地运用起来。”雷海潮惋惜道。

　　因此，中央政府和各级地方政府在充分认识各自职责的基础上，应明确各级公立医院的定位与管理机制，规划各级公立医院、营利医院之间的合理比例、规模与配置，以确保公立医院的有效运转与医疗卫生事业的可持续发展。

　　据39健康网了解，未来国家机构将不再进行医院分级，而代以区县级医院，地市级医院、省级医院和国家管理的医疗中心分层。这个概念强调的是不同等级政府办医职责的落实，不同等级政府所办出来的医院在功能使命和任务方面应有合作互补的作用。

公立医院的布局需规划

　　简而言之，就是公立医院要摆在什么位置，才能够为城乡居民提供稳定性好的，方便、快捷的医疗服务。

　　以北京为例，目前70%的医疗资源集中在四环以内，而超过70%的人口居住在四环以外。为了更有效服务患者，北京决定打造10个远郊区医疗中心；区域医疗中心医院升级；规划30余优质医疗资源疏解项目。

　　“目前，北京二环以内不再增设医院和增设床位数，五环以内不再开大型综合医院，不再增设床位数。”北京市卫生计生委协调处处长孙力光说道。

　　公立医院运行机制必须改变

　　公立医院运行机制中，特别重要的是医院的积极补偿机制、管理方面的决策监督机制，以及就医疗服务体系的转诊机制。

　　”在公立医院改革的五个方面，尤其是最后关于机制方面，存在非常多需要改革的问题。”雷海潮表示。

　　以补偿机制为例，目前我国公立医院总体来说还是主要，或者说严重依靠面向患者收费来维持自己的存在、运行和发展。这实际上是把发展、建设、运行公立医院的责任，让社会少数成员中那些得了病的人来承担。

　　那么，健康的人群应该为公立医院的存在、建设、发展担负什么样的责任？

　　（1）公立医院的补偿机制应来自于全民

　　“得病的永远是少数人，多数人都不得病，但如果让多数不得病的人基本不承担责任，难道看病能够不贵吗？”雷海潮认为，如何解决看病贵、公立医院运行机制是否合理，这实际上还是一个大问号。即使我们能把医疗保健扩充到全民，比如说我们现在已经覆盖了13亿多的国民，但是对公立医院设立的运行机制、经济激励的本质性并没有改变。

　　举个例子，我国的教育经费来自于全民和财政税收机制，而不是只让那些接触教育的学生和家长来承担，政府在其中发挥了很好的社会动员作用。

　　中央深改组在今年4月30号“研究公立医院改革试点”工作会议上也提出，公立医院现在存在着严重的阻力机制，这背离了政府举办公立医院的初衷和目的。因此改革公立医院当中的补偿机制至关重要，否则就是公立医院让患者来承担更多的责任。

　　（2）需要专业的医护人员明确帮助患者导流

　　一定要建立一个不同机构间的转诊机制。

　　以北京为例，北京每年是2.3亿的诊疗人次，外地来就诊的患者占3000-5000万的数量。而习近平总书记在去年2月对北京的城市功能定位和发展提出了新的要求：适当控制城市人口规模，来减轻城市面临的压力。

　　“所以我们也在反思，怎么才能让当地老百姓的需求解决在本地，而没有必要非要到北京来就诊。”雷海潮介绍，调研发现，在看知名专家的外地患者中，有60%-70%是没有必要来北京看病的，在当地就可以得到治疗。

　　按照目前存在的自由就诊制度机制，由病人选医院、病人选医生，实际上解决不了上述问题。看病就医实际上是科学、专业的事情，应在医护人员帮助下去寻求医疗救助，而不应让患者自己盲目，自发，等待，随机的去选择。这就必须要发展一个转诊机制。

　　怎么去进行医疗资源的优化配置呢？

　　基层医疗机构、社区医院，社区服务中心都应该发挥“转诊”这一功能和作用。当每一个个体出现身体不适时，应该向以上机构咨询。然而这样的服务模式，在现有的卫生系统服务过程中几乎不提供，或者说提供的非常少。

　　以上可以看出，公立医院的改革非常复杂，五大方面改革内容环环相扣、缺一不可。要完成改革，必须经由人社部、卫计委、发改委等所有中央部委，中央和地方政府，政府和公立医院等多个部门一起使劲儿。

　　“难度的确很大，但既然早已‘雷声隆隆’，那就让暴风雨来的更为猛烈吧！